Bethan Roper fik forårsaget dødelige kvæstelser, da hun stak hovedet ud ad vinduet på et højhastighedstog.
Den 28-årige kvinde var på vej retur til sit hjem Sydwales, efter at have tilbragt dagen med en gruppe venner i byen Bath.
Great Western Railway (GWR)-toget kørte med en hastighed på omtrent 120 kilometer i timen, da den forfærdelige hændelse fandt sted.
Toget var udstyret med vinduer, der gjorde det muligt for passagerer at bruge håndtaget udvendigt, når de skulle forlade toget på perronen.
På vinduet var der påsat et gult klistermærke, hvorpå der stod 'Advarsel! Læn dig ikke ud ad vinduet, når toget kører'. Efterforskerne udtalte dog i retten, at det ikke var tilstrækkeligt med dette klistermærke.
Under efterforskningen fandt de frem til, at efter, at en anden passager på tragisk vis mistede livet, da vedkommende lænede sig ud ad vinduet på et tog i det sydlige London i august 2016, foretog GWR en risikovurdering af sine vinduer.
Som et resultat af dette, planlagde togselskabet at montere bedre advarselsskilte med rød baggrund inden udgangen af maj 2018. Dette var dog endnu ikke gjort, da Bethan Roper mistede livet syv måneder senere.
Hun blev dødeligt såret kun få minutter efter, at toget havde forladt Bath, da hendes hoved blev ramt af et træ, der stod ved siden af togskinnerne.
Foto: Privat
En efterfølgende obduktion viste, at den 28-årige kvinde var død som følge af de skader hun pådrog sig på dette tidspunkt. Blodprøver viste desuden, at hun var påvirket af alkohol.
Efterforskningen viste også, at træet havde gennemgået inspektioner i 2009 og 2021 som en del af en femårig cyklus af Network Rail, som har ansvaret for at vedligeholde træer mv. ved siden af skinnerne.
Træet stod på en dæmning cirka fem meter fra skinnerne, og var blevet ramt af to typer svamp, som førte til svigt i nogle af træets grene.
Grenen, der dræbte Bethan Roper, var i februar 2017 faldet mod jernbanelinjen og hvilke på et hegn, der stod øverst på dæmningen.
En ekspert udtalte i retten, at havde yderligere specialister inspiceret stedet, kunne Bethans død have været forhindret.
"Bethan døde som et resultat af en hændelse omborg på et tog, der rejste fra Bath til Bristol Temple Meads den 1. december 2018," udtalte en jury i retten.
"Bethan gik ombord på toget påvirket af alkohol. På trods af et advarselsskilt lænede hun sig ud ad et vindue, mens toget kørte. Hun blev ramt af en gren fra et træ, som påførte fatale hovedskader."
Retsmediciner Maria Voisin sagde, at hun ikke ville udarbejde en rapport, der kunne forebygge fremtidige dødsulykker, da hun er blevet informeret om denne type togvogn, som Bethan kørte med, der blev introduceret i 70'erne, bliver udfaset og erstattet.
Bethan Roper fra Penarth i Sydwales arbejdede for velgørenhedsorganisationen Welsh Refugee Council og var formand for Young Socialists Cardiff.
"Bethans død var en tragisk hændelse, og vores tanker går ud til hendes familie og venner, da de igen mindes om det forfærdelige tab, der blev lidt den aften," udtalte en talsmand for GWR.
"På tidspunktet for hændelsen var vi i færd med at udfase højhastighedstog med droplight-vinduer fra vores flåder, og erstatte dem med moderne, mere sikre Intercity Express-tog med forseglede vinduer."
"Dette arbejde blev afsluttet sidste år," sagde han også.
"Sikkerhed har og vil altid være vores førsteprioritet. Vores tanker går ud til Beths familie og venner efter den tragisk hændelse i december 2018," sagde Chris Pearce, der er midlertidig Vest-direktør for Network Rail.
"Vi opfordrer passagerer og offentligheden til at passe på i og omkring tog og jernbanespor."
"Vi har samarbejdet med Rail Accident Investigation Branch, Office of Rail and Road samt retsmedicinerne under hele denne proces, og vi vil fortsætte med at samarbejde med vores industripartnere om at forbedre sikkerheden."
